Lors de son examen à l’ENA, Jacques Chirac, interrogé sur le père de l’éthique médicale, aurait répondu : « Ah oui, vous voulez parler d’Hippocrite ! » Actuellement, la politique de santé en France semble suivre cette réponse malheureuse : limiter l’offre de soins tout en déplorant l’insuffisance des moyens, soit faire toujours plus de dégâts avec l’intention proclamée de faire mieux.

L’intrusion de l’Etat dans les systèmes de santé déclenche des comportements médicaux de moins en moins focalisés sur le patient. Depuis des décennies, les médecins en Europe se sont pliés aux contraintes administratives de la Sécurité sociale. Le rationnement des soins, qui caractérise le déclin des modèles de santé redistributifs, s’accompagne à présent de restrictions de plus en plus sévères de leur autonomie. Ces répercussions affectent leur statut professionnel, leur rapport avec les patients et leur efficacité. Elles appellent également à la révolte.
Certes, les médecins bénéficient encore en France d’une grande liberté en matière de prescription, pour autant qu’ils ne s’écartent pas de façon trop flagrante des usages thérapeutiques courants. Depuis l’accord de bon usage de soins, des règles plus strictes de prescription s’appliquent au traitement de certaines maladies chroniques. Les réformes à venir sont susceptibles d’entraver encore davantage la liberté d’action du corps médical.

Jusqu’à nouvel ordre, les médecins sont libres de choisir leur lieu de pratique. La densité régionale pour les spécialistes varie de 1 à 2,2 pour 1.000 habitants, la région parisienne et le Sud comptant plus de médecins que le Nord. Malgré ces variations, les Français se déclarent largement satisfaits de l’offre de soins, comme l’indiquent nombre d’études récentes. Ainsi, l’European Health Consumer Index met le système français devant la Suisse et l’Allemagne en termes de satisfaction générale des consommateurs de services de santé. De même, l’OMS a mis la France au premier rang mondial en 2000.

Or les politiques visant à réglementer la démographie médicale sont en train de changer cette situation. Comme ailleurs en Europe, le contrôle de la densité des médecins est un objectif majeur de la politique de santé depuis vingt ans. Après le numerus clausus des écoles de médecine à la fin des années 1970, des incitations financières pour encourager la retraite anticipée ont été introduites en 1988 puis renforcées en 1996. Ainsi, la densité est tombée au-dessous de la moyenne européenne en 2000 (3,3 médecins pour 1.000 habitants contre 3,9 en moyenne dans l’Union européenne). Il s’ensuit actuellement une pénurie d’anesthésistes et d’obstétriciens. Les tentatives d’inciter les praticiens à la délocalisation ont mis sous pression les finances des collectivités locales sans aboutir aux résultats escomptés. A la suite des manifestations des médecins de l’automne 2007, le gouvernement a dû s’engager à respecter la liberté d’installation en promettant qu’elle ne serait en principe pas affectée par la modification du Code de la Sécurité sociale en matière de démographie médicale.

Les manifestations ont mis en évidence la détermination des jeunes médecins qui sont les plus touchés. Les médecins établis sont moins concernés. Les mesures qui limitent l’ouverture de nouveaux cabinets leur sont même plutôt favorables en termes de moindre concurrence. En limitant la libre circulation des professionnels médicaux au mépris des conventions européennes, les tentatives de réglementation de la démographie médicale les protègent aussi d’un afflux malvenu de médecins étrangers.

Les Français bénéficient d’une grande liberté de choix en matière de soins, grâce aux mutuelles et à un secteur hospitalier privé dynamique. Or la politique de réduction des coûts liée à la coordination des soins entame progressivement cette liberté. Réduire le nombre de praticiens signifie automatiquement que les consultations sont de plus en plus brèves, au détriment des patients. Des études tendent à démontrer que la quasi-totalité des Français considère que l’Etat n’a pas à dicter les horaires des médecins.

La grève est contraire à la tradition médicale. Elle traduit des frustrations profondes de professionnels échaudés et dont les premières victimes sont les patients. Grèves et manifestations n’existeraient pas si les médecins et les patients étaient en mesure de s’entendre sur un marché libre. Aujourd’hui, le médecin ne peut plus se contenter de soigner ses patients. Il doit également apprendre à connaître et à combattre la bureaucratie pathologique qui l’empêche d’exercer correctement son métier. Cela induit de nouveaux comportements.

L’intervention publique incite désormais les médecins à s’engager dans des mouvements de protestation. Les grèves de médecins (comme celle - symbolique - des anesthésistes à Paris) se bornent pour l’instant à réclamer une amélioration des conditions de travail. Comme le souligne le docteur Alphonse Crespo dans une étude récente, elles sont généralement menées sans analyse des causes profondes de la crise de la santé et ne s’attardent pas suffisamment sur les questions morales soulevées par la réglementation bureaucratique. Les médecins sont encore étonnamment muets dans la bataille d’idées qui oppose les gardiens d’une médecine socialisée dépassée à ceux qui se battent pour une société plus libre. L’issue de ce conflit sera pourtant déterminante pour l’avenir de leur profession et le sort de leurs patients.

Texte paru dans Les Echos du 31 décembre 2008

Jacob Arfwedson est directeur du Center for Medicine in the Public Interest